伊斯基亚蒙塔古拉普拉卡“美丽而有魅力”，她的母亲说（家庭照片）
一项调查显示，在英国国家医疗服务体系（NHS）心理健康团队未能立即将精神科医生带入护理中心后，一名青少年显然结束了自己的生命。
2024 年，16 岁的伊斯基亚·蒙塔古·拉普拉卡 (Ischia Montagu La Placa) 被发现死于多塞特郡莱姆里吉斯 (Lyme Regis) 的家中。2 月 16 日
伯恩茅斯的一项调查获悉，尽管她在死亡前几周发生了一系列自残事件，但她会见了国民医疗服务体系危机处理人员，但没有去看精神科医生。
她母亲的代表律师保罗·克拉克表示，伊斯基亚的护理“不够快”。
调查获悉，一名青少年在牛津郡泰晤士河畔亨利长大，直到 2024 年。一开始“总体健康”。
2月4日，她因摄入该物质被送往医院。
她被 NHS 信托基金评估为中等风险，并转介给其危机服务机构增强支持和联络 (ESL) 团队。
研究报告称，2 月 11 日出现更多自残案例。
这名青少年的母亲菲亚玛·蒙塔古 (Fiamma Montagu) 打电话给家庭朋友艾莉森·麦考瓦特 (Alison McCowat) 博士寻求帮助，她是多塞特大学健康国民医疗服务基金会信托基金 (Dorset University Health NHS Foundation Trust) 的精神科顾问医生。
麦考特博士在听证会上表示：“我没有意识到存在迫在眉睫的风险。”
她补充说，在这种情况下，留在医院或看精神科医生有时是行不通的，而且对患者来说并不常见。
2024年2月，一名16岁少年被发现在家中死亡（家庭照片）
2 月 12 日 ESL 服务机构向西多塞特郡儿童和青少年心理健康服务中心 (CAMHS)（同一 NHS 信托机构的另一部分）提出了对伊斯基亚岛的担忧。
但 CAMHS 的克里斯·威尔科克斯 (Chris Wilcox) 表示，并未立即讨论转诊至精神科医生的可能性。
在会议期间，他表示伊斯基亚的情况“感觉有风险，但ESL团队试图控制它”。
2月14日，伊斯基亚在留下遗书后失踪，后被警方发现并返回家中。
调查显示，一份可能导致护理升级的警方报告并未发送给 NHS 护理人员。
NHS信托基金在会议上表示，在这名青少年死亡后，它已经改善了临床护理并更新了程序。
多塞特郡高级验尸官瑞秋·格里芬 (Rachael Griffin) 表示，在周三公布调查结果时，她将考虑对未来患者的护理可能会出现延误表示担忧。
在调查前的一份声明中，菲亚玛·蒙塔古向她“美丽、有趣、有魅力”的女儿致敬。
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