汤姆·怀特黑德知道哪种药物可以有效治疗克罗恩病。但当他在 2025 年更换保险公司时，他被拒绝为昂贵的药物 Remicade 提供承保，他每月注射该药物。相反，他接受了所谓的生物仿制药，这本质上是由相同材料制成的药物的略有不同的版本。
生物仿制药对他来说效果不佳。他说，他的症状恶化，排便急迫且不可预测，而且还有两颗肾结石，导致他住院。他说，他的医生办公室因其有害副作用而拒绝承保，因此提出上诉，但公司维持了其决定，他无法获得他想要的药物。
于是他转向人工智能。
Whitehead 发现了 Warris Bokhari，他是 Claimable 的创始人，这是一种人工智能工具，可以帮助人们对保险拒绝药物和其他治疗提出上诉。 Claimable为他写了一封信并告诉他寄给他。在提交的材料中，Claimable 描述了他使用生物仿制药的经历，详细说明了他如何因症状而旷工，并引用了联邦法律，AI 表示，这意味着他的保险公司必须承保这种“医疗必需的药物”。
五天后，他接到医生办公室的电话，告诉他他的类克已获得批准。
健康保险公司是 越来越多地使用人工智能 评估药物和医疗程序承保请求。但患者也在使用人工智能来对抗否认。 Claimable、Fight Health Insurance、Mediloop 和 Billyze 等服务可帮助人们了解自己的医疗账单，并打击可能的不当账单或无理拒绝的情况。
许多美国人都有过这样的经历：他们的保险拒绝了医生的手术或药物请求。但他们中很少有人对这些否认提出上诉。一个 最近的调查 在超过 4,500 名拥有私人医疗保险的美国工作年龄成年人中，21% 的人表示，他们或家庭成员在过去一年中被拒绝承保。只有一半人提出上诉。
人们通常不会出于多种原因对保险拒绝提出上诉；联邦基金高级研究员、该报告的作者之一萨拉·R·柯林斯 (Sara R. Collins) 表示，知道要填写哪些文件可能会让人感到害怕，而且账单可能会开始堆积起来。在调查中，一些对拒绝提出上诉的人表示，他们的提供商威胁将他们的逾期账单寄给催收人员，而他们则在等待保险公司的答复。
研究中约 43% 的人表示，索赔被拒绝导致他们承担医疗债务，其中一半的账单金额达到或超过 1,000 美元。 “当你发现自己拒绝接受护理时，这些钱并不是微不足道的，”她说。
柯林斯说，当患者收到医疗账单或事先授权被拒绝时，他们通常会感到无助。他们不知道该联系谁或做什么。尽管他们的提供商有时可以帮助您完成后续步骤，但情况并非总是如此。人工智能工具的出现可以提供建议，通常是收费的。
可供患者使用的每种人工智能工具的作用都略有不同。 Claimable 帮助人们对保险公司拒绝药物或医疗承保的决定提出上诉，每次上诉费用约为 40 美元。 Fight Health Insurance 是一款免费工具，可帮助患者撰写拒绝上诉的信件。 Billyze 帮助发现医院账单中可能存在的错误，并帮助患者质疑可能有错误的收费。每份报告的费用为 79 美元，但对于超过 1,000 美元的账单，如果分析显示没有账单异常，它承诺退还服务费。 Mediloop 还审查账单中是否存在潜在错误，并与医疗服务提供者协商以减少患者欠款。协商账单费用为 129 美元，还提供年度清洁计划。
“我意识到，如果你能扭转局面，让患者有机会明确反对保险公司，你就能真正改变某人的生活，”Claimable 首席执行官兼联合创始人 Bokhari 说道。
Fight Health Insurance 创始人之一霍尔顿·卡劳 (Holden Karau) 表示，利用人工智能帮助支付医疗费用近年来才变得现实。卡劳说，开放生成模型——具有公开代码的人工智能系统，用户可以根据自己的需求进行修改——直到 2024 年初才变得足以帮助构建此类系统。
“那时模型变得足够好，我们实际上可以做到这一点，让我们让人们可以使用它，”她说。
卡劳和她的联合创始人梅兰妮·沃里克 (Melanie Warrick) 表示，创建一个帮助人们对拒绝上诉提出上诉的人工智能模型可能很困难，因为保险公司而不是患者通常拥有有关他们拒绝索赔的原因以及导致他们取消上诉的原因的大部分信息。但两人仍然找到了可以纳入模型的数据，包括州监管机构发布的有关他们用来推翻保险公司否认的语言的信息。
例如，如果一家保险公司规定患者在进行 MRI 之前必须先进行 X 光检查，而加州监管机构推翻了这一决定，那么 AI 模型可以使用州监管机构在上诉信中推翻这一拒绝的语言。
与卡劳一样，Mediloop 的创始人弗拉维娅·博耶斯库 (Flavia Bojescu) 在美国遭遇事故后，开始对支付医疗保险费用感兴趣，并坚持要求支付医疗费用，尽管她当时有保险。博耶斯库说，急诊室的一名医生问她是否需要缝针，但她不明白。在她的祖国罗马尼亚，医生决定她是否需要缝针；费用或承保范围不会成为患者考虑的因素。
博卡里说，他希望有一天他的人工智能工具将不再需要存在。他说，如果保险公司拒绝提供护理而不是仅仅支付费用的成本开始变得更高，他们可能会批准更多的索赔。
“我们希望这将使我们的系统回到现实，”他说，“大规模拒绝患者开始成为保险公司的一个问题，因为这会增加他们的成本线。”
同样，沃里克说她希望没有必要购买健康保险。 “我们希望看到它走上一条不再有人使用它的道路，”她说，“因为获得医疗保健不再那么困难了。” »
至于汤姆·怀特海德（Tom Whitehead），他说他感觉更健康了，因为他大约每五周注射一次类克（Remicade）。具有讽刺意味的是，从长远来看，获得正确的药物实际上可以为保险公司节省资金，因为服用正确的药物时，他们的并发症要少得多。
他曾试图亲自向保险公司提出这一点，但没有成功。相反，他需要人工智能来说服他们。
